Медицина‎ > ‎

Подагра

 
Подагра – болезнь гурманов

Освещвет тему ревматолог Юрий Урсу.

 

Подагра – хроническое заболевание обмена веществ, характеризующееся отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и в почках кристаллов солей мочевой кислоты (уратов), связаное с их чрезмерно высокой концентрацией в плазме крови.

Длинные микроиголки кристаллов уратов образуются при подагре постоянно, медленно накапливаясь в виде узелков  в тканях. При стаже болезни более 6 – 8 лет  плотные подкожные узелки (тофусы) можно обнаружить и при внешнем осмотре: на ушных раковинах, в области суставов, на мягких тканях пальцев, в области сухожилий (пяточного, тыла кисти) и синовиальных сумок. Иногда тофусы «вырастают» довольно крупных размеров, до небольшого яблока. Содержимое тофусов на вид - белая кашецеобразная масса. При микроскопии видно, что она состоит из игл кристаллов.

Подагра - болезнь аристократов, «артрит кардинала», «заболевание сытой жизни» - известна медикам с древности. О признаках подагры упоминает Гиппократ. Впервые в 17 веке болезнь детально описал семейный врач Sidenham, сам тяжело страдавший этим недугом. В конце 19 века в медицинских университетах был популярен опыт с ниткой: нитку опускали в кровь больного подагрой и спустя 1 – 2 дня демонстрировали ее студентам, сплошь покрытую кристаллами.

Подагрой болеет 0,2 - 2% населения (по данным авторов разных стран), мужчины в 15 раз чаще женщин. В молодом возрасте подагра встречается редко, однако протекает тяжелее.

 

Причины подагры.

Подагра – мультифакторное заболевание.

Но, все же, всего два основных процесса вызывают накопление кислых солей мочевой кислоты в крови и, как следствие, их кристаллизацию внутри человека:

1.Переизбыток образования уратов.

2.Блок их выведения из организма почками.

Нередко подобное нарушение обмена веществ связано с генетическим дефектом (отсутствием ферментов), но чаще это результат сочетания генетических и вешнесредовых факторов.

По этиологии различают подагру первичную и вторичную. В первом случае наблюдается первичное нарушение пуринового обмена. Вторичная подагра может быть следствием заболеваний крови, опухолей, болезней почек, свинцовой интоксикации, побочного действия лекарств (мочегонные, аспирин, никотиновая кислота, леводопа и другие), а также ожирения, артериальной гипертензии, алкоголизма и т. д.

Алкоголь и переедание, особенно обильная жирная мясная пища - являются мощным провоцирующим фактором. Способствуют обострению подагры также переохлаждение, инфекция, травма.

 

12 клинических признаков подагры.

Подагра развивается исподволь, незаметно. До первого бурного приступа острого артрита пациенты не подозревают о болезни.

В дебюте мучительные резчайшие боли пронзают всего один (плюснефаланговый) сустав I (большого) пальца стопы. Реже наблюдается атипичная локализация: воспаляется сустав свода стопы, мелкий сустав кисти, локтевой или коленный. С каждым новым приступом в процесс могут вовлекаться новые суставы. Приступ заканчивается через 3 – 9 дней с полным восстановлением. Затем наблюдается межприступный период, в котором, к сожалению, продолжается медленный процесс микрокристаллизации в тканях. До следующего приступа, которых может быть 1 - 5 в год и более, в зависимости от стадии болезни, пациент чувствует себя хорошо. Спустя 6 – 20 лет в тканях формируются узелки - тофусы – наступает период хронической тофусной подагры.

Еще до первого приступа подагры, как наиболее раннее проявление болезни, у пациентов выявляется мочекаменная болезнь с образованием уратных камней в мочеточниках и лоханках. Со временем образуются тофусы в почках, вызывая развитие интерстициального нефрита и гипертензии. Почки серьезно страдают из-за уратной кристаллизации.

Для диагностики подагры важны 12 клинических признаков:

1. Обычно воспаление суставов развивается быстро до максимума в перый день. Внезапно ночью за 6 – 12 часов сустав краснеет, отекает, вызывая нестерпимую свербящую боль.

2. Приступы подагры всегда повторяются в дальнейшем, то есть, если у больного наблюдается более 1 атаки, то это вероятно подагра, а не другая патология.

3. Как правило, наблюдается моноартрит (первые годы болезни).

4. Развивается гиперемия – покраснение сустава.

5. Чаще других приступы дает сустав большого (I-го) пальца ноги.

6. Поражение сустава одностороннее (или правая стопа или левая стопа).

7. При многолетнем течении подагры появляются возвышающиеся и белеющие под кожей узелки - тофусы. При аспирации тофусов и микроскопировании обнаруживают мононатриевые уратные крисиаллы, что считается достоверным подтверждением диагноза..

8. Лабораторно в крови обнаруживают гиперурикемию – повышенное содержание солей мочевой кислоты. Однако следует помнить,что гиперурикемия встречается не только при подагре.

9.Приступ, сколько бы дней он не длился, быстро (за 6 – 10 часов) заканчивается обратным развитием симптомов. Больной спонтанно выздоравливает и чувствует себя прекрасно.

10. Обнаруженные на ренгенограмме крупные дефекты - субкотрикальные кисты без эрозий, свидетельствуют о подагре. При дальнейшем развитии процесса находят (наравне с «пробойниками») мелкие эрозии, а в конечной стадии - эрозии на 2/3 поверности сустава.

11. Несмотря на сильное воспаление. обычно в синовиальной жидкости не находят микробов. Присоединение инфекции возможно, но не характерно для подагры.

12. В синовиальной жидкости суставов (как в воспаленных, так и в межприступный период) обнаруживают игольчатые кристаллы уратов. Часто их находят фагоцитированными лейкоцитами, но поскольку белые клетки крови  мельше длины иглы кристала, то концы торчат с обеих сторон. Ураты в синовиальной жидкости – главное доказательство подагры.

При наличии 6 перечисленных  признаков из 12 ставится диагноз «Подагра», однако обязательно подтверждение уратов в синовиальной жидкости.

 

Современное лечение подагры.

Поскольку подагра – болезнь обмена веществ, то диета имеет первостепенное значение. Диетой контролируется содержание пуринов, из которых образуются ураты, а также нормальный вес тела.

 Из рациона больных подагрой исключаются алкоголь, в том числе пиво, мясные бульоны, подливки, печень, почки, мозги, жирные сорта мяса, копчености, сардины, сельдь, форель, анчоусы, гребешки, шпроты, мидии, грибы, фасоль, горох, шпинат, брюссельская и цветная капуста. Больным подагрой разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы 1 – 2 раза в неделю в отварном виде. Рекомендуются молочные продукты: творог, сметана, сыр, молоко, йогурт другие кисломолочные напитки. Фрукты, ягоды, орехи и овощи, кроме перечисленных выше, полезны. Бедны пуринами хлеб, каши, яйца. Учитывая сопутствующую мочекаменную болезнь, рекомендуется 1,5 – 2 литра жидкости в день: некрепкий чай, соки, морсы, компоты, столовые щелочные минеральные воды. Учитывая частое сочетание подагры и ожирения, назначаются периодически разгрузочные дни: кефирные, творожные, фруктовые и овощные. Полное голодание запрещено, так как усиливает образование уратов.

 Медикаментозное лечение направлено на борьбу с воспалением и болью во время приступа и снижение содержания уратов в крови (вторичной профилактики подагры). 

Для лечения острого артрита применяют внутрь и внутримышечно НПВП (диклофенак, диклоран, бутадион, напроксен, кетопрофен), колхицин, преднизолон. Эффект колхицина настолько специфичен для подагрического артрита, что он является тестом диагностики. Проводится также внутрисуставное лечение: аспирация синовиальной жидкости, промывание физиологическим раствором, затем внутрисуставная инъекция кортикостероидов длительного действия. После купирования приступа – профилактика рецидива артрита: НПВП и колхицин в небольших дозах.

При гиперурикемии при подагре назначают уратснижающую терапию под контролем уровня уратов в крови.

Для уменьшения образования солей мочевой кислоты в организме в межприступный период (в остром нельзя) назначается аллопуринол или улорик.. Для усиления выведения уратов из организма прописывают: пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон.

Крупные тофусы, поскольку они не рассасываются, удаляются хирургическим путем.

Необходимо также лечение мочекаменной болезни (канефрон и другие препараты).

 

Профилактика подагры.

Мужчинам старше 30 - 40 лет с семейным анамнезом подагры рекомендуется исключить из рациона алкоголь и продукты, богатые пуринами. Советуется также не переедать, меньше употреблять жирной пищи и следить за весом тела. Следует вести активный образ жизни и заниматься физкультурой, что способствует выведению мочевой кислоты из организма. При повышенном уровне солей мочевой кислоты в крови и мочекаменной болезни рекомендуется длительное применение аллопуринола для профилактики подагры.