Медицина‎ > ‎

Национальная конференция по гастроэнтерологии и гепатологии

Профессор Влада Татьяна Думбрава.

Кафедра внутренних болезней №4

ГУМФ им Николае Тестемицану.

 

Цель – совершенствовать искусство медицины

4 ноября 2011 в Кишиневе  на базе РКБ состоялась Национальная конференция по гастроэнтерологии и гепатологии по теме: «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии». Цель события – совершенствовать искусство медицины в Молдове.

За последний год появилось много полезной информации о прогрессивных методах обследовагния и лечения болезней пищеварительной системы. Однако мы сталкиваемся с тем фактом, что у большинства врачей знания об этом недостаточны. В рутинной борьбе с болезнями медики не успевают за событиями, не могут бросить работу и поехать на международные конференции и симпозиумы, чтобы ознакомиться с новостями, не знают языков, чтобы перевести статьи из иностранных журналов.

Сотрудники нашей кафедры в 2011 году побывали на международных медицинских форумах в Германии, Израиле, Италии, России и Румынии, а теперь имели возможность передать полученные знания коллегам и, тем самым, улучшить качество медицинской помощи в Республике Молдова.

 

«Маастрихтские соглашения» - стандарт лечения

эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки

Давно доказано, что бактерия «геликобактер пилори» является причиной большинства случаев гастрита, язвенной болезни и рака желудка у человека. При этом, в зависимости от характера воспаления (патера), может наблюдаться пониженная или повышенная кислотность желудочного сока.

Специалисты Европы, начиная с конца 80–х, старательно изучают геликобактерную инфекцию и разрабатывают оптимальные схемы лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, обусловленными этой инфекцией. Результаты исследований докладываются международному сообществу гастроэнтерологов и обобщаются.  Впервые в 1996 году в голландском городе Маастрихт врачи приходят к консенсусу и выпускают рекомендации по лечению язвенной болезни, которые получают название «Маастрихтских соглашений». Рекомендации пересматриваются в 2000 году («Масстрихт-II»), в 2005 году («Маастрихт-III») и последний раз 12 - 13 сентября 2010 года во Флоренции («Маастрихт-IV»).

Очередное 24-е заседание «Международной рабочей группы  по Helicobacter pylori  и родственным бактериям при хроническом воспалительном процессе пищеварительного тракта  и раке желудка» проводится 11 -13 сентября 2011 в Дублине. Обсуждаются вопросы микробной резистентности, улучшения диагностики и новые подходы к лечению. Рекомендуется наиболее удобная для пациентов диагностика геликобактерной инфекции: анализ мочи (быстрый уреазный тест) и кала (антигеновый стул-тест).

 

Проблема устойчивости микробов

к антибиотикам

Главная проблема современного лечения эрозивно-язвенных повреждений желудка и 12-ти перстной кишки, обусловленных геликобактер пилори (HP) и родственными бактериями, заключается в резистентности микробов к кларитромицину и левофлоксацину. В некоторых странах Европы устойчивость встречается у 30% населения и более (в Австрии, Греции, Италии, Португалии, Франции). Поэтому сегодня специалисты акцентируют особое внимание на необходимость посева культуры микробов на чувствительность к антибиотикам. А если невозможно, то проведение молекулярно-генетического теста на HP и его резистентность к кларитромицину и флуоркинолу.

В регионах с высокой резистентностью микробов HP к кларитромицину выше 15 – 20 % вообще не рекомендуется использовать данный антибиотик (в первой и второй линии лечения) без предварительной проверки на  чувствительность к нему геликобактера. В регионах с низким уровнем устойчивости, наоборот, препарат признан лучшим для тройной терапии первой линии: ингибитор пептонного насоса (ИПН), кларитромицин, амоксициллин/метронидазол. Причем, если кларитромицин эффективен (уничтожает микробы), то метронидазол уже проверять не нужно. Альтернатива: квадритерапия с препаратом висмута.

Культуральный посев-контроль на геликобактер можно делать через 2 недели после окончания лечения ИПН. Если лечение первой и второй линии терапии оказалось неэффективным, то препараты третьей линии притивомикробной терапии выбираются только после посева на чувствительность к антибиотикам. Приемлемым считается уничтожение микробов на 80% в течение не более 14 суток и при низкой токсичности препаратов.

Установлено, что увеличение длительности тройной терапии с 7 до 10 – 14 дней улучшает результаты на 5 %. Также и высокие дозы ингибиторов пептонного насоса повышают эффект лечения.

Улучшает эрадикацию микробов совместное применение антибиотиков с пре- и пробиотиками.

 

Гепатология

«Европейская Ассоциация по изучению печени» ежегодно проводит  10 -11 обучающих и научных конференций с целью распространения новостей гепатологии среди врачей. Последняя была посвящена новым возможностям диагностики и лечения вирусных гепатитов В и С. Цель лечения вирусных гепатитов: выведение вирусов из организма (эрадикация), прекращение некроза/фиброза печени и профилактика декомпенсации и рака (геапатоцеллюлярной карциномы) печени, обусловленных гепатотропными вирусами. Критерий успешной терапии гепатитов В и С: стойкий вирусологический ответ. Больной считается излеченным, если вирусы не выделяются из сыворотки крови через  24 недели после прекращения лечения.

 

Энтекавир – препарат выбора первой линии

В Молдове, в результате вакцинации молодого поколения (начиная с 1994 года) резко упала заболеваемость острым вирусным гепатитом В до европейского уровня, но хронических гепатитов 20 – 30 летней давности пока еще много.

Хронический гепатит В лечится противовирусными препаратами только в период высокой вирусной нагрузки (обострения), когда в крови появляются ДНК-вирусы гепатита В в высокой концентрации. Назначаются альфа-интерфероны и аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Сравнительно недавно появились новые эффективные лекарства (энтекавир и тенофовир), главное достоинство которых – отсутствие устойчивости к ним вирусов при длительном лечении (в течение 2 – 3 лет). Препараты хорошо переносятся больными.

Энтекавир (бараклюд) – безопасный аналог нуклеозидов, подавляющий репликацию вируса гепатита В на всех 3 этапах: инициации, синтеза обратной ДНК вируса (цепь наоборот) и терминации (считывания правильной цепи ДНК). Препарат ингибирукт ДНК-полимеразу вируса и дает быстрый эффект в течение 10 дней, затем действует более медленно. Исчезновение ДНК вируса в крови после 48 недельного лечения наблюдается в 2 раза чаще, чем при лечении ламивудином. У 21% больных происходит сероконверсия HbeAg, у 55% - уменьшение фиброза печени, у всех нормализуется активность АлАТ. Выпускается Энтекавир в таблетках (0,5 и 1,0 мг) и растворе для приема внутрь 1 раз в день. В Молдове пока не зарегистрирован.

 

Тенофовир действует на штаммы, устойчивые к ламивудину

Тенофовир – аналог нуклеозидов, ингибитор обратной транскриптазы. Выпускается в таблетках по 300 мг для приема внутрь 1 раз в день. Препарат применялся для лечения СПИДа, но в ходе исследований выяснилось, что действует и на вирусы гепатита В, и, что особенно важно, на штаммы, устойчивые к ламивудину. К 48-й неделе лечения снижает ДНК вируса в крови на 83 – 90 %, нормализует АлАТ. В Молдове зарегистрирован.

 

Новая информация о вирусном гепатите С

Вирусный гепатит С – повсеместно распространенное заболевание, передающееся через кровь, протекающее латентно, но с плохим прогнозом относительно хронизации процесса, развития цирроза и рака печени.

Прогноз зависит от биологических особенностей больного и от генотипа вирусов. Существует 6 генотипов вируса гепатита С и множество подтипов. Наиболее агрессивные генотипы: 1 и 4. Генотипы 2 и 3 вызывают болезнь с более благоприятным исходом.  

Исследованиями установлена рассовая предрасположенность к вирусному гепатиту С африканского населения, далее следует европеоидная расса, а самыми устойчивыми к вирусам гепатита С оказались азиаты. Ген человека IL28B, кодирующий интерферон лямбда-3, полиморфен по аллелям и показывает лучший прогноз выздоровления у больных гепатитом С с аллелем СС, чем с аллелем ТТ. Болезнь легче вылечить у пациентов до 40 лет, весом менее 75 кг, без цирроза, с вирусной нагрузкой не более 1 миллиона РНК вируса гапатита С в крови, любого генотипа, кроме 1, и с изначально не очень высоким уровнем АлАТ. К сожалению, полностью излечивается 5 – 10% больных.

Диагноз подтверждает скрининг-тест на анитела  к вирусу  (99%), а также количественное определение РНК  вируса реакцией ПЦР (60%).

Для назначения лечения, как и для контроля его эффективности (4-я и 12-я неделя) определяют вирусную нагрузку. Действующий стандарт лечения: пегилированный интерферон 1 раз в неделю в/м и рибавирин ежедневно внутрь в течение 48 недель для генотипов вирусов 1 и 4, и 24 недели – для генотипов 2 и 3. Пегасис (цена - 3 тысячи леев за 1 укол) мы получаем из ресурсов Национальной компании медицинского страхования и распределяем больным бесплатно. Если к 12-й неделе нет признаков снижения вирусной нагрузки в крови, то этиологическое лечение прекращают.

 

Эластометрия – достойная замена биопсии

В норме в печени процессы синтеза (фиброгенеза) и распада (фибролизиса) уравновешены. Если замещение пострадавших такней печени рубцом происходит быстрее, чем рассасывание, то развивается фиброз печени, а затем цирроз (20% больных)

или даже  гепатоцеллюлярный рак. Для определения фиброза и оценки его выраженности используются специфические лабораторные тест-системы (ФиброТест, ФиброМакс, Акти-Тест, Фибротета) и исследование на специальном аппарате Фиброскан, основаном на ультразвуке (эластометрия). Эластометрия и МР эластография – достойная замена биопсии.

Современными методами лечения фиброз можно замедлить, остановить или даже вовсе устранить. Антифибротическое действие оказывают противовирусные препараты, пентоксифиллин, витамин Е, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, ангиотензинпревращающего фермента, антиоксиданты и гепатопротекторы.

                                                                                           Подготовила Лирина Вановская

 

Comments