Медицина‎ > ‎

Язвенная болезнь

 
Язвенная болезнь.

 

Зав. кафедрой внутренних болезней №4

КУМФ им. Николае Тестимицану,

доктор хабилитат медицинских наук,

профессор Влада Татьяна Думбрава.

 

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующееся заболевание, характеризующееся образованием глубокого локального дефекта стенки желудка или 12-перстной кишки.

В отличие от гастрита – вялотекущего распространенного поверхностного процесса, язвенная болезнь агрессивно, быстро и глубоко поражает слизистую на небольшой площади, доходя до мышечного слоя и глубже.

 

Виновен микроб – «вертолет».

Возбудитель язвенной болезни - микроб геликобактер пилори (в переводе с латыни: «вертолет привратника»). Микроб мелкий, изогнутый или слегка спиральный, с 4 длинными жгутиками на одном конце, разлетающимися, словно винт вертолета. Геликобактер обладает способностью прилипать к слизи, защитным слоем сплошь покрывающей желудок и кишечник, и разрушать ее, чтобы проникнуть в клетки и вызывать их деструкцию. В плохих условиях, а также к старости микроб «сжимается» в кокковую (шаровидную) форму, перестает размножаться и вырабатывать ферменты. Способен персистировать до поры до времени. Но стоит улучшить «жилищные условия», как опять стремится возродиться  – трансформируется (вытягивается, скручивается, обзаводится жгутиками) и, если хватает сил, вновь колонизирует слизистую желудка и 12-перстной кишки. Микроб открыт совсем недавно Маршаллом и Уорреном: в 1983 году определен вид, в 1998 году расшифрован геном. До этого открытия медики бесконечно снижали кислотность желудочного сока, пытаясь вылечить хроническую язву у больных, однако неизменно получали рецидивы 2 раза в год.

 Инфекционная природа заболевания логично вписала в схему лечения антибиотики (Маастрихтские соглашения). Результат получился потрясающим: 80% - полное излечение, 20% - рецидивы.

В настоящее время выделено 24 разновидности Helicobacter pylori. До 60% населения являются бактерионосителями, но  геликобактериоз поражает не более  7 – 11 % людей. Микроб ответственен за гастриты, язвенную болезнь и даже рак желудка.

Источник инфекции – человек. Пути передачи – орально-оральный (слюна, поцелуи), фекально-оральный (грязные руки).

Согласно статистике, язвенной болезнью страдает 1 % жителей Молдовы (в 2009 году зарегистрировано 38753 случая).  Наиболее агрессивен микроб с генотипом ice А 1, сразу приводящий к глубоким язвам слизистой, выделяющий канцерогены в процессе жизнедеятельности.

 

Симптоматические язвы.

Язвы желудка и 12-перстной кишки могут быть не ассоциированы  с Helicobacter pylori.

В таком случае это симптоматические язвы при других заболеваниях: при химических отравлениях, «лекарственных» осложнениях, гипоксические язвы при тяжелой сердечной недостаточности, язвы при циррозе печени, язвы при симптоме Золингера-Эллисона (ульцерогенной опухоли поджелудочной железы), «стрессовые»  и другие.

 Из этой группы наиболее часто в клинике встречаются медикаментозные и стероидные язвы. Медикаментозные язвы возникают при неадекватном назначении аспирина, индометацина, бруфена и других медикаментов.

При лечении симптоматических язв не назначаются антибиотики. Схема лечения включает: ингибиторы протонного насоса (омепразол, ультоп), блокаторы H-2 рецепторов (квамател, фамотидин), антациды при изжоге (маалокс, алмагель) и гастропротекторы (де-нол, вентер).

 

Факторы риска или как стать язвенником.

Разовьется болезнь или нет – это зависит не только от агрессивности и дозы возбудителя (вида геликобактера), попавшего в желудок, но и от степени защиты организма.

Факторами защиты являются: слизь, покрывающая слизистую желудка и кишечника на всем протяжении, обновление эпителиальных клеток, хорошее кровоснабжение, простагландины, высокий уровень общего иммунитета. Все эти барьеры «ломают»: курение, алкоголь, прием лекарств (аспирин и т.д.), разрушающих верхний защитный слой желудка, стрессы, нарушения режима питания и другие последствия нездорового образа жизни, снижающие местный и общий иммунитет. Плохая гигиена способствует обсеменению воды и пищи и распространению инфекции.

Как последствие, начинают действовать агрессивные факторы: высокая кислотность желудочного сока, пепсин, микробы, ферменты,  желчные кислоты.

 

Язва в желудке «не дает есть»,  дуоденальная – «требует пищи».

Самый характерный симптом – жгучая боль в верхней части живота, появляющаяся после еды тем раньше, чем ближе расположена язва.

При язве желудка боль возникает в подложечной области сразу же после приема пищи или через 15 – 30 минут после еды, да так приступает, что нередко у человека развивается «боязнь еды». При язве 12-ти перстной кишки сильные боли развиваются через 1 – 1, 5 -3 часа после еды, а также возникают ноющие «голодные» боли натощак и по ночам, заставляя больных срочно перекусывать, чтобы их заглушить.

Больных также беспокоит тошнота, изжога, отрыжки кислым, вздутие живота, нередки запоры, возможна рвота на высоте боли.

Следует отметить, что язвенная болезнь 12-ти перстной кишки развивается в 2 – 3 раза чаще язвы желудка. При этом нередки парные «целующиеся» дуоденальные язвы луковицы. В пожилом возрасте болезнь может протекать бессимптомно, что чревато тяжелыми осложнениями.

 

Диагностика.

Наличие язвы, окруженной воспалительным валиком, подтверждает фиброгастроскопия. Во время исследования определяется положение язвы, рН-метрия желудочного сока, берется соскоб/биоптат для микробиологического анализа. Helicopter-диагностика проводится до и после лечения. Определяются антитела (IgA – абсолютное доказательство, маркер активного процесса; IgM – есть после первого контакта, но быстро исчезают; IgG – появляются спустя 3 – 4 недели и могут долго выявляться после эрадикации), ПЦР в кале (реакция преципитации - выявление ДНК геликобактера) и уреазный тест, основанный на способности микроба разлагать мочевину на газ СО2 и аммиак.

Дыхательный уреазный тест считается «золотым стандартом» диагностики. Больной выдыхает воздух в пробирку, затем выпивает раствор мочевины (1мг/на 1 кг веса) и через 30 минут выдыхает в другую. Разность в концентрации газа СО2 в двух пробирках подтверждает наличие галикобактера (расщепил мочевину!).

Обязательны: общий анализ крови, рентген желудка и УЗИ органов брюшной полости.

 

Осложнения.

К осложнениям язвенной болезни относятся: скрытое или явное кровотечение из разъеденной кислотой артерии на дне язвы, прорыв (прободение) в брюшную полость с последующим перитонитом (воспалением), пенетрация – прикрытая органом сквозная язва, перивисцериты (воспаления вокруг органов), приводящие к спайкам, обструкция (сужение) выходного отверстия из желудка. При развитии осложнений зачастую требуется срочная операция для спасения жизни больного.

 

 Главная задача лечения – уничтожить возбудителя.

Лечение начинается с диеты, которая должна быть особенно строгой в первую неделю болезни. Рекомендуется принимать теплую пищу каждые 4 часа в небольшом количестве. Можно каши, молочное, яйца, пюре, нежное мясное суфле. Нельзя: раздражающее (острое, кислое, жареное, соленое), а также очень горячее или холодное, пряности, кофе, алкоголь, грибы, грубое мясо, грубую клетчатку овощей и фруктов. По мере лечения диета расширяется.

Терапия язвенной болезни преследует 3 основные цели:

  1. Эрадикация (удаление) возбудителя (назначением антибиотиков).
  2. Купирование воспаления (путем снижения кислотности желудка) и заживление язвы.
  3. Профилактика обострений.

Главная задача лечения – эрадикация возбудителя. Учитывая быстрое развитие устойчивости  микробов к антибиотикам, во всем мире принято лечение геликобактериоза одновременным приемом 3 или 4 (квадритерапия) «противоязвенных» препаратов.

Разработаны схемы лечения язвенной болезни: 7 дневная (первая линия) и 10 – 14 дневная (вторая линия при неэффективности первой). Однако пациент может иметь целый «букет» болезней, требующий коррекции плана лечения для конкретного больного. При безуспешности лечения делается посев возбудителя на чувствительность к антибиотикам и курс повторяется.

Далее, после уничтожения микробов, для успешного заживления язвы необходимо подавлять рН желудочного сока ингибиторами протонного насоса или блокаторами Н 2 рецепторов еще 7 недель при язве желудка или 5 недель при язве 12-ти перстной кишки. Причем, какая у больного кислотность - не важно.

Тяжелые формы язвенной болезни с подозрением на малигнизацию или не поддающиеся эрадикации, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями направляются на лечение в стационар.

 

Профилактика.

Первичная профилактика заключается в соблюдении личной и общественной гигиены, отказе от курения, алкоголя, наркотиков, ведении здорового образа жизни, соблюдении режима питания, бесконфликтном поведении, стерилизации мединструментария (фиброгастроскопов и др.), согласно правилам, обеспечении жилых помещений горячей водой. В семьях высокого риска, где есть больной – язвенник, следует тщательно мыть посуду горячей водой с моющими средствами. Нельзя допускать перенаселения в комнатах общежитий, пользования общими кроватями и т.д.

Вторичная профилактика - своевременное лечение больных для прерывания цепочки распространения инфекции.

                    Подготовила Лирина Вановская                                    

Comments