Медицина‎ > ‎

Пиелонефриты

Пиелонефриты

 

Доцент кафедры урологии и оперативной нефрологии,

доктор медицины Ион Думбрэвяну.

ГУМФ им. Николае Тестемицану.

Республика Молдова.

 

Причина – инфекция

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, вызываемое микробами и продуктами их жизнедеятельности. Различают пиелонефрит острый и хронический.

В 85 – 90 % случаев инфекция в почках детерминирована патогенной кишечной палочкой E.coli. Оставшиеся 10 – 15 % приходятся на протей, клебсиеллу, энтерококк, стафилококк, энтеробактер и другие микроорганизмы.

Однако не всякий микроб, попавший в мочевые пути, вызывает заболевание, и не всегда. Все зависит от вирулентности (агрессивности) микробов, с одной стороны, и от иммунитета и устойчивости мочевых путей макроорганизма, с другой.

В норме мочевые пути стерильны. Высокая концентрация микробов (более 100000 в 1 ml мочи), их способность к адгезии (приклеиванию к стенкам уроэпителия), возможность приспособиться к pH и другим параметрам мочи, синтез бактериями липида А и экзотоксинов, оказывающих паралитический эффект на мочеточники, а также особенность мембран (мукополисахаридов) микробов вызывать рефлюксы (обратный ток мочи) – вот, что повышает шансы уропатогенных бактерий колонизировать (заселять) мочевые пути.

 

Факторы риска

Мочевыводящие пути здорового человека защищены от вторжения микробов: стерильная моча смывает все, что в них попадает. Равновесие нарушают 7 основных факторов:

1. Стаз (задержка) мочи – наиважнейший фактор.

Аномалии почек и мочевых путей (удвоение, опущение, перегибы, стриктуры –сужения и т.д.), наличие в них камней или функциональная задержка мочеиспускания приводят к застою мочи в системе. Стенки хронически переполненных органов мочевого тракта перерастягиваются, что нарушает кровообращение в них, а, значит, и снижается местный иммунитет. Повышается гидростатическое давление. Застоявшаяся моча изменяется, теряет стерильность и становится питательной средой для микробов. Повышенное давление  в нижних отделах мочевыводящей системы и химическое воздействие продуктов жизнедеятельности микробов вызывают рефлюксы: возврат уже инфицированной мочи в почки.

2.Механическое или химическое повреждение.

Это возможно при инструментальных инвазиях, повреждении камнем и др.

3.Снижение дебита мочи при обезвоживании.

4.Опухоли почек.

5. Беременность. В 2 – 10 % случаев нарушается пассаж мочи.

6. Возраст и пол. Молодые женщины болеют пиелонефритом в 3 раза чаще мужчин вследствие анатомических особенностей: имеют более короткую и прямую уретру, близкое расположение прямой кишки к мочеиспускательному каналу, меньше сфинктеров, не имеют простаты, которая у здоровых мужчин выделяет защитный фактор.  Но с годами частота заболеваемости выравнивается и не зависит от пола.

Пожилые мужчины болеют чаще молодых из-за снижения иммунитета и аденомы предстательной железы. С возрастом усугубляется атеросклероз почечных артерий, ангиопатия (диабетическая, гипертоническая), нарушается сократительная способность мочевых путей, меньше выделяется защитной слизи, нарастает несостоятельность клеток – все это способствует уростазу и снижению защитных возможностей уроэпителия. Частота заболеваемости пиелонефритом увеличивается в возрастных группах каждые 10 лет.

7. Снижение общей защиты (иммунодефициты, изменения метаболизма, сопутствующие болезни).

На заболеваемость пиелонефритом также влияют и другие причины:

- секс с больным или здоровым носителем уропатогенных штаммов;

- интенсивная половая жизнь с частой сменой партнеров;

- нерегулярный туалет промежности;

- гомосексуальные контакты;

- отсроченные посткоитальные мочеиспускания;

- резкое похудание;

-другие обстоятельства.

 

Наследственная предрасположенность

Врожденные аномалии мочевых путей в большей или меньшей степени нарушают пассаж мочи, что способствовует развитию пиелонефрита.

Наследственные особенности уроэпителия также могут быть фактором риска, и нередко определяют прогноз в отношении хронизации процесса. Некоторые люди имеют особые рецепторы к микробам на поверхности эпителия, покрывающего мочевые пути изнутри. Эти рецепторы как ключ с замком соединяются с фрагментами бактерий и прочно удерживают их на своей поверхности, не давая им вымываться с током мочи, закрепляют инфекцию в организме. Играет роль также плотность распределения таких рецепторов.

Иногда имеет место наследственное отсутствие фермента фукозилтрансферазы в секрете слизистой оболочки органов мочевыделения. У здоровых людей фукозилтрансфераза есть, и она блокирует приклеивание (адгезию) бактерий к эпителию. При невозможности закрепления на стенках, микробы быстро удаляются из организма с мочой.

 

Не только боли в пояснице

Больные с острым пиелонефритом обычно сразу обращаются за медицинской помощью. Жалуются на повышенную температуру, боли в пояснице и расстройства мочеиспускания. Пациентов также беспокоят общие симптомы: озноб, потливость, боли в суставах и мышцах, головные боли, иногда тошнота и рвота.

Кроме болей в области почек, больные страдают от частого мочеиспускания, в том числе по ночам, иногда со жжением и болью, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, наличием хлопьев и мути в моче. Часто наблюдается симптом Пастернацкого: болезненность при простукивании области почек. Может быть обнаружено повышенное артериальное давление. При гнойном пиелонефрите, чаще у пожилых больных, возможено тяжелое осложнение - бактериемический шок.

Хронический пиелонефрит, в отличие от острого, зачастую протекает незаметно. Больные не склонны обращать внимание на слабость, сонливость, бледность и небольшую пастозность лица, похудение, дискомфорт в области поясницы, потливость по ночам, неприятный запах и вкус во рту. Признаки повышенного давления - чувство тяжести или сдавления в голове, и особенно в затылке, также часто игнорируют.  В результате пациенты не лечатся, а если обращаются к врачу, то по поводу других заболеваний: ОРЗ, грипп, бронхит, гипертония и т.д. При обследовании выявляется хронический пиелонефрит. Осложнения хронического пиелонефрита: хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония, пионефроз, паранефрит.

 

УЗИ недостаточно

Иногда семейные врачи по заключению ультразвукового исследования ставят диагноз. Однако для подтверждения пиелонефрита УЗИ недостаточно. Необходим весь комплекс обследований: анализы мочи (общий, Нечипоренко, проба Зимницкого, Амбурже и другие), общий анализ крови, биохимия крови (мочевина, креатинин, мочевая кислота), микробиологическое исследование мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При необходимости назначают рентген почек, экскреторную внутривенную урографию (кроме случаев почечной недостаточности), УЗИ с допплерографией, сцинтиграфию и другие исследования.

А уж затем, для качественной диагностики следует обязательно направить больного на консультацию к специалисту нефрологу или урологу.

 

Лечение пиелонефрита

Задачи лечения следующие:

  1. Если есть нарушение уродинамики – препятствие движению мочи по системе, то необходимо как можно быстрее ее восстановить хирургическим путем.

 При закупорке (окклюзии) камнем проводится «малое хирургическое вмешательство» - удаление камня с помощью эндоскопа через уцретру, мочевой пузырь и мочеточник.

Оперативненое лечение также применяют при гнойном пиелонефрите.

  1. Выведение микробов из мочевыделительной системы: применение антибиотиков и химических противомикробных препаратов.  
  2. Дезинтоксикация.
  3. Иммунокоррекция (метилурацил, полиоксидоний и т.д.).
  4. Симптоматическое лечение.

Острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита - показания для

направления в больницу. В этом случае больному необходим постельный режим.

Этиологическое лечение заключается в назначении противомикробных препаратов (антибиотики, фторхинолоны и т. д.). При этом обязательно делать посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам трижды: перед лечением, через 2 – 3 дня  от начала терапии и после. Нельзя бороться втемную, следует точно знать возбудителя инфекции.

Вначале антибиотики назначаются эмпирически, а после получения результатов посева, лечение корректируют и назначают именно те, к которым микробы наиболее чувствительны.

Поскольку при пиелонефрите поражается интерстициальная ткань почек, то стартовыми препаратами выбора являются: фторхинолоны, цефалоспорины II и III поколения, амоксициллин/клавунат, сочетание амоксициллина и ингибитора b-лактамаз, а также аминогликозидов с карбопенемами (имипенем, меропенем).

Не подходят нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксалин, хлорамфеникол, тетрациклины, монотерапия амоксициллином, так как концентрация этих препаратов в интерстиции почек не превышает 20 %.

В стационаре проводят комбинированное лечение. В первые 2 – 3 дня вводят противомикробные препараты внутривенно, затем внутрь. Очень важно применять эффективную лечебную дозу, согласно фармакологической инструкции, не снижать, что может привести к привыканию бактерий. Длительность курса лечения зависит от тяжести заболевания и составляет от 10 дней до 4 недель. При этом не следует забывать о противогрибковых препаратах, а после антибиотикотерапии следует восстанавливать нормальный биоценоз кишечника (бификол, субтил) и влагалища.

 

Диетическое питание

При пиелонефрите показан диетический стол №7 по Певзнеру. В период обострения - строгая диета, затем постепенно рацион расширяется.

Лечебное питание предусматривает исключение из пищи раздражающих почки веществ: специй, пряностей, свежего лука, чеснока, редьки, редиса, мясных, рыбных и грибных бульонов, мясных подливок, жареного, острого, консервов, копченостей, алкоголя.

Ограничивается количество белка до 80 г в день, причем рекомендуются белки молочные, яиц и рыбы, мясные в меньшей степени (говядина, телятина, нежирные свинина, баранина, птица). Мясо

и рыбу отваривают, удаляя экстрактивные вещества, а затем запекают.

Можно: хлеб, печенье, масло сливочное и растительное, молочные продукты, 1 яйцо в день, супы овощные, молочные и крупяные, каши, макаронные изделия, фрукты и ягоды, овощи, кроме раздражающих.

Рекомендуется достаточное количество жидкости для вымывания слизи, микробов и мелких камней из мочевых путей. При почечной недостаточности жидкость ограничивают. Можно: компоты, слабый чай, клюквенный морс, травяные чаи, настой шиповника, кисели, свежие соки, минеральные воды.

 

Профилактика пиелонефрита

Профилактика пиелонефрита: здоровый образ жизни, укрепление мышечного корсета поясницы, предупреждение переохлаждений, постоянный секс–партнер, соблюдение личной гигиены, в том числе интимной.

Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений у больных пиелонефритом: санация всех очагов инфекции (зубы, горло и т.д.), нормализация оттока мочи, «водное» питание (как для выработки и обновления мочи, так и для снижения ее концентрации), исключение переохлаждений, профилактическое лечение для предупреждения рецидивов (иммунокорректоры, витамины, мочегонные травы, после выписки из больницы в течение 6 месяцев 1 раз в месяц по 7 дней противомикробные лекарства, к которым была выявлена чувствительность возбудителя). Пациентам с пиелонефритом показано длительное, не менее 2 лет, наблюдение у специалистов (нефролога, уролога) и регулярные, раз в 3 месяца, исследования мочи, в том числе посев мочи на микрофлору.

Comments